Postrehy Mudr. Jiřího Šráčka

MUDr. Jiří Šráček,
Doc.MUDr.Danuše Šráčková, CSc.

Byl to Francouz Frédérick Leboyer, tento porodník-básník, který v roce 1974 svou knihou Za narození bez násilí zahájil onu éru v porodnictví, pro níž se vžil název Humanizace porodnictví. Leboyer respektuje při porodu nejen matku, ale i dítě. Z jeho následovníků je to zejména Francouz Michel Odent, který jeho učení dále rozvinul a jenž z Pithiviers ve Francii přešel do Anglie, kde založil v Londýně Výzkumné středisko prvotního zdraví (Primal Health Research Centre).

V září 1980 se nám podařilo dosáhnout toho, aby Michel Odent se zúčastnil 3.perinatologických dnů v Olomouci a mohl nás seznámit s tzv. fenoménem Leboyer. Byla pak po domluvě s ním zajištěna jeho účast na navržené konferenci České gynekologické a porodnické společnosti v r.1984 v Podolánkách na téma Humanizace porodnictví. Došlo však k tomu, že tato konference o humanizaci porodnictví nebyla na schůzi federálního výboru ČSGPS 5.10.1983 v Brně schválena a k naší velké lítosti tak nemohl M. Odent přijet. Důvody neschválení nebudeme rozebírat, již natištěné pozvánky šly do stoupy. Tím došlo k určitému zdržení a zaostávání v této oblasti u nás a teprve po roce 1989 k postupnému zavádění dalších prvků humanizace porodnictví - před r.1990 byl v podstatě zaveden ve větší míře pouze systém rooming-in, novorozenec s matkou.

Větší pozornost věnovaná novorozenci se projevila i v zájmu etologů a biologů o chování novorozence a o určení jeho biologického typu. Nás jako členy České a Slovenské etologické společnosti (tato společnost i po roce 1993 zůstala společná) zaujaly studie etologa a biologa B. Hassensteina z BRD. B. Hassenstein vychází z toho, že prapůvodní biologický typ savčích mláďat je tzv. mládě nidikolní - česky z ornitologie převzatý výraz krmiví, německy Nesthocker. Tento typ mláďat můžeme názorně pozorovat u štěňat a koťat, jsou slepá, resp. mají uzavřená oční víčka a sluchovody, jsou málo osrstěná, u ptáku jsou to holátka, zůstávající v hnízdě a rodiči krmená. I lidský plod prochází takovým nidikolním stadiem, mezi třetím a pátým měsícem nitroděložního vývoje má přechodně uzavřena oční víčka jako ontogenetickou rekapitulaci vývojového procesu.

Někteří savci nezůstali ve stadiu nidikolního mláděte, ale vyvinuli se dále, a to ve dvou směrech. Jedni jako tzv. mládě nidifugní, z hnízda odcházející. B. Hassenstein jako příklad uvádí stepní běžce, jako jsou antilopy, koně, hovězí dobytek, kdy mládě se narodí s otevřenýma očima, ušima, srstí, s funkčními končetinami, kdy brzy po porodu může následovat svou matku. U ptáků jsou to tzv. nekrmiví - kuřata, kachňata, potápky.

Druhý směr představují mláďata savců žijících v korunách stromů - sem patří především opice, subhumánní primáti, lidoopi, ale též vačice, koala, lenochod. Tato mláďata se rovněž rodí s otevřenýma očima a ušima, osrstěná, ale jejich končetiny nejsou k pohybu, ale k tomu, aby se vlastní silou pevně držela matčiny srsti, teprve po delší době - za týdny až měsíce - jsou schopna samostatného pohybu. Pro tento biologický typ savčího mláděte užívá B.Hassenstein název Tragling - od německého slovesa tragen – nositi.

Na etologické konferenci ČSES na Moravě v Dolních Kounicích jsme navrhli a byl přijat český název nošenec. Když B. Hassenstein při příležitosti 90.narozenin prof. MUDr. Josefa Švejcara navštívil Prahu a měli jsme tak možnost se s ním osobně poznat, seznámili jsme ho i s naším výrazem nošenec. B. Hassenstein umí částečně česky a náš překlad se mu líbil. U lidoopů, např. u nám nejbližšího šimpanze, se novorozené mládě nedokáže vlastní silou v srsti své matky trvale pevně udržet a proto mu tato pomáhá a přidržuje si ho, když např. o musí prchat. U lidského mláděte – novorozence je to ještě výraznější, tato potřeba podpory a pomoci. Když B.Hassenstein zvažuje, ke kterému typu savčích mláďat lidské mládě přiřadit, tak toto není ani nidikolní, ani nidifugní, ale nejvíce se blíží nošenci, ovšem nikoliv aktivnímu nošenci, který se umí sám přidržet srsti své matky. Nazývá je proto pasivním nošencem, též bývalým nošencem.

Nicméně mnohé jak anatomicky, tak chováním svědčí pro nošence, byť pasivního. Morfologicky sem patří Ligamentum iliofemorale Bertini, pars medialis, jež zabraňuje u novorozence natažení v kyčelním kloubu a fixuje jeho stehna v typickém roztažení a ohnutí. Je to biologický šetřící mechanismus, který umožňuje bez vydání svalové energie nošení novorozence na břichu nebo kyčlích matky. Když měříme obvyklým způsobem délku novorozence v korýtkové míře, tak mu natažením kyčelních kloubů tyto můžeme poškodit. Tyto negativní vlivy na vývoj kyčelního kloubu novorozence byly projednány s primářem ortopedie v tehdejším KÚNZu Ostrava MUDr. E. Filipem, jeho doporučení upustit od současného měření délky novorozence však nebylo přejato do praxe.

K vrozenému chování nošence patří úchopový reflex, kdy položením prstu nebo jiného předmětu do dlaně novorozence jej tento sevře. Současně je možno využít souběhu tohoto reflexu s přisátím se k prsní bradavce a zesílením sání. Svého času byla ve Fakultní porodnici v Brně na oddělení šestinedělí bába kojenářka, která pomáhala a radila při kojení. Ta když se novorozenec nechtěl přisát, dávala mu do dlaně veverčí ocásek, a téměř vždy se přisál. B. Hassenstein nám sdělil, že i on po vzoru starých zkušených porodních báb doporučuje v takovém případě dáti novorozenci do dlaně "etwas pelziges" - něco chlupatého.

Dalším co je geneticky vývojově zakódováno je potřeba pravidelného nebo nepravidelného pohybu - v korunách stromů pralesa nošený nošenec při vnímání pohybu měl pocit bezpečí - být pohybován patřilo k normě, dávalo mu jistotu, že je se svou matkou. Proto při neklidu nebo pláči vede u něj pohybování k uklidnění, proto obliba houpání - ta přetrvává až do dospělosti. Při návštěvě v Pithiviers bylo možno vidět na pokojích šestinedělí kolébku, na Kubě zase matky kojily v houpacích židlích - v KÚNZ Ostrava se však nepodařilo dosáhnout zakoupení jak kolébek, tak houpacích židlí pro oddělení šestinedělí.

Důležité je dále, aby si matka osvojila příslušné signály které k ni novorozenec a v dalším kojenec vysílá, jak tyto hlasové signály zjistil a prozkoumal M. Morath – celkem 5 signálů, z nich nejdůležitější je tzv. kontaktní signál, krátký zvuk, trvající cca 0,1 sekundu o frekvenci do 8 kHz. Nejčastěji tento kontaktní signál dává náš pasivní nošenec po probuzení, když není poblíž pečující osoba. Slouží k jejímu přivolání a ujištění, že není opuštěn. Má charakter otázky - Je někdo zde? , nebo jsem opuštěn, a tím v pralese ztracen, vydán na pospas predátorovi nebo smrti hladem? Na tento signál je nutno ihned odpovědět, jinak se novorozenec rozpláče a rozkřičí a hůře se pak utišuje. M. Odent aplikoval na situaci, kdy signál nevedl k požadované odpovědi a k ujištění o bezpečí tzv. inhibici akce podle H. Laborit-a. Tento stav inhibice akce vede k některým tzv. civilizačním chorobám, jako je hypertense, infarkt myokardu, mozkové příhody, ale i diabetes mellitus, poruchy imunity a jiné. Dostat novorozence do situace inhibice akce a ponechat ho v ní, tj. když jeho volání o pomoc nenajde potřebnou odpověď, znamená "zadělat" u něj na pozdější civilizační choroby.

Je toho ještě více, co k nošenci patří, je to kontakt rtů nošence s prsní bradavkou matky, nebo se šidítkem, ten rovněž dává pocit bezpečí a vede k uklidnění, dává jistotu, že není opuštěn, často si lokne nebo i nasaje několik doušků mléka.
Na otázku v názvu našeho sdělení je možno odpovědět tak, že novorozenec je dle B.Hassensteina bývalý nošenec resp. pasivní nošenec, a ne vždy se k němu chováme v souladu s vývojově zakódovanými anatomickými útvary nebo s vrozenými na evoluci upamatovšími vzorci chování:
- nerespektujeme při měření délky jeho kyčelní klouby
- nerespektujeme dostatečně potřebu pohybu (kolébka, houpací židle)
- nereagujeme vždy včas na jeho kontaktní signál
- ponecháváme jej někdy ve stavu inhibice akce,
takže je co zlepšit a napravovat.

článok uverejňujeme s láskavým dovolením MUDr. Jiřího Šráčka